Обработка корневых каналов: современный протокол ирригации и дезинфекция

В эндодонтическом лечении ключевое значение имеет обеззараживание каналов зуба. Оно включает в себя дезинфекцию – уничтожение активных микроорганизмов, вызвавших заболевание (пульпит или периодонтит), и стерилизацию – состояние полного отсутствия в корневой системе любых бактерий, включая физиологическую микрофлору полости рта.

Ирригация корневых каналов или промывание химическими растворами является самым распространенным способом достичь обеззараживания. Широкое использование этого метода в стоматологии определяется:

• простотой исполнения;
• доступностью для каждой клиники из-за отсутствия необходимости дорогостоящего оборудования;
• невысокой стоимостью и хорошими результатами.

Необходимость и важность стерилизации

Стерилизация корневой системы является ключевым моментом эндодонтического лечения. Она устраняет вызвавшую заболевание причину – бактерии, попавшие со слюной через кариозную полость в канальцы зуба.

Симптоматическая терапия при пульпите (обезболивающие, противовоспалительные) лишь временно снижает проявления болезни, после чего острая стадия переходит в хроническую. Микроорганизмы продолжат размножаться в зубном сосудисто-нервном пучке и через какое-то время (от 2 недель до 6 месяцев в зависимости от состояния иммунной системы пациента) вызовут рецидив заболевания.

При периодонтите действие бактерий распространяется на окружающие ткани – связочный аппарат зуба, десны, костную ткань челюсти. Назначение антибактериальной терапии без дезинфекции и стерилизации каналов сократит популяцию патологической микрофлоры, но не уничтожит ее полностью. Оставшаяся часть микроорганизмов продолжит размножение. Повторное обострение наступит при снижении иммунитета (переохлаждение организма, респираторное заболевание).

Техники обработки каналов

Методы эндодонтического обеззараживания

Существует несколько способов эндодонтического обеззараживания:

1. Химическое путем ирригации (промывания или орошения) каналов антисептическими растворами. В стоматологии наиболее эффективными для обработки корневых каналов считаются гипохлорит натрия и хлоргексидин 2%.
2. Физическая стерилизация. Для ее осуществления необходимо наличие ультразвукового наконечника, эндочака (переходника) и специальных файлов.
3. Лазерное обеззараживание. Является дорогостоящим, осуществляется редко, имеет ограниченные показания (аллергия на антисептики).

Основные этапы эффективной стерилизации

Обеззараживание проходит в несколько последовательных стадий:

• удаление корневой пульпы;
• сошлифовывание смазанного слоя дентина и расширение канала;
• химическая и физическая обработка (дезинфекция);
• высушивание.

Каждая стадия имеет важное значение и определенный смысл. Невыполнение хотя бы одной или замена их местами означает провал эндодонтического лечения в 85-90% случаев.

Протокол обработки корневых каналов: дезинфекция, стерилизация, ирригация

Как проводят обработку каналов в современной стоматологии.

Протокол обработки корневых каналов с помощью техники «Step Back»

Удаление пульпы

Пульпа представляет собой соединительную ткань с сосудами и нервами, в которой происходит активное размножение 95% микроорганизмов, вызывающих воспаление. Извлечение пульпы означает устранение большей части факторов, вызвавших заболевание. Побочным эффектом этого этапа является постепенное вымывание органической части из дентина, что провоцирует повышенную хрупкость депульпированных зубов.

Для работы на этой стадии используются одноразовые стерильные инструменты – пульпоэкстракторы. Они имеют вид иглы с зазубринами на конце. Стоматолог помещает их в канальцы зуба (в толщу соединительной ткани) и извлекает сосудисто-нервный пучок.

Удаление смазанного слоя

Небольшая часть микроорганизмов из пульпы по дентинным трубочкам проникает на толщину 1-6 мкм. Поэтому эта часть стенки канала также подлежит извлечению путем сошлифовывания ее Н-файлами. Эти эндодонтические инструменты имеют зазубрины на рабочей части и обладают повышенной гибкостью, что предотвращает их поломку во время работы.

Расширение просвета

Эта стадия необходима для возможности дальнейшей ирригации каналов и их пломбирования. Узкий канал трудно технически качественно обработать и заполнить гуттаперчивыми штифтами. Оптимальным считается расширение до 35-40 файла у резцов и клыков и до 30-35 – у моляров и премоляров.

K-Flexoreamer используется для первичной обработки и расширения корневых каналов

Химическая и физическая обработка

На этом этапе происходит механическое удаление частиц пульпы и дентина, образовавшихся после прохождения корня файлами, а также его ирригация и дезинфекция антисептическими растворами. Для работы используются специальные эндодонтические иглы – инструменты, имеющие гибкий кончик и боковое отверстие. Эти технические особенности позволяют промыть любой труднодоступный канал, не нанося травмы периапикальным тканям и не провоцируя их воспаление после пломбировки.

Физическая обработка может осуществляться ультразвуковыми наконечниками. Низкочастотные колебания разрушают стенку бактерий, вызывая их гибель. Этот способ используется у пациентов, имеющих аллергию на химические антисептики (перекись водорода, гипохлорит натрия). Для работы необходимы машинные эндофайлы и эндочак – переходник для наконечника.

В последние 10 лет для обеззараживания в стоматологии используется лазерный метод. В корневую систему добавляется фотосенситайзер (инактивированный раствор), производится его кратковременное облучение. Запускается химическая окислительная реакция, нарушающая целостность бактериальной мембраны.

Протоколы ирригации корневых каналов — классический и модифицированный (время действия — продолжительности работы раствора после активации)

Высушивание полостей

Этап имеет большое значение для последующей стадии (пломбировки). Некачественное его исполнение приведет к негерметичному заполнению корня пастой и гуттаперчей. В получившихся пустотах через 2-3 недели начнется размножение микроорганизмов, попадающих в канал со слюной.

Высушивание проводится стерильными бумажными штифтами (пинами) сразу же после химической или физической дезинфекции. После этих двух стадий зуб пломбируется лечебным или постоянным материалом.

Что нужно, чтобы стерилизация была эффективной

Полное уничтожение микроорганизмов, находящихся в корневых канальцах и периапикальных тканях, имеет ключевое значение для эффективно лечения и отсутствия воспалительных реакций в будущем. Для проведения качественной стерилизации важны следующие факторы.

Правильная оценка врачом изначально имеющейся патологии

Стоматолог должен правильно поставить диагноз, определить возможные осложнения в процессе лечения и вероятность неудачи. Существуют клинические случаи, при которых имеется ряд негативных факторов, сводящих успех манипуляций к нулю. К ним относится:

• патологические зубодесневые карманы;
• перфорация или перелом корня;
• разряжение в области бифуркации зуба.

Наличие любого из этих случаев снижает вероятность эффективного обеззараживания каналов минимум на 50%, сочетание 2 факторов сводит все усилия на нет.

Врачу также необходимо отличить пульпит от периодонтита. Последний означает инфицирование патологической микрофлорой околоверхушечных тканей зуба, что уменьшает эффект лечения.

Форма и количество каналов

Анатомическое строение корневой системы имеет огромное значение для проведения успешного вмешательства. Наличие боковых ответвлений, искривленные канальцы, их малый диаметр провоцируют неудачи при их прохождении. Качественная терапия в сложных случаях (например, последние моляры) не всегда возможна даже при соблюдении доктором всех правил стерилизации.

Сошлифовывание верхнего инфицированного слоя дентина

При периодонтите микроорганизмы, размножающиеся в пульпе, частично проникают по дентинным канальцам в толщу зуба на толщину 2-5 мкм. Поэтому для гарантии успешного лечения необходимо удаление этого слоя эндодонтическими инструментами (Н-файлы).

Правильный выбор средства для антисептической обработки

Имеет значение то, какой ирригационный раствор используется:

1. Дистиллированная вода – осуществляет лишь механическое удаление фрагментов пульпы, дентинных опилок из корня. После обработки микроорганизмы остаются в количестве, достаточном для размножения и последующего апикального воспаления.
2. Перекись водорода – при взаимодействии с капиллярной кровью образует пену, вымывающую наружу часть инфицированного дентина. Антисептические свойства обеспечивают уничтожение микробов лишь на 50%.
3. Раствор 2% Хлоргексидина – является мощным дезинфицирующим агентом. После его использования отмечается гибель микрофлоры в каналах от 78 до 100%¹ в зависимости от конкретной бактериальной составляющей.
4. Гипохлорит натрия – при правильном использовании снижает риск постпломбировочного воспаления на 95%. Для лечения необходимо подогреть раствор до 40-45 градусов Цельсия, а обработку корней проводить в течение минимум 2 минут.

Использование специальных инструментов для стерилизации

Качественное лечение подразумевает использование эндодонтических игл. Они имеют боковое отверстие на рабочей части, что помогает избежать травмы апикальных тканей, а также снизить риск асептического воспаления после выполненных манипуляций.

Правильная последовательность манипуляций во время лечения

Стоматолог должен неукоснительно соблюдать протокол обработки корневых каналов. Нельзя избегать какого-то этапа или менять их местами. Например, после промывания раствором категорически запрещено «дорабатывать» стенки эндодонтическими инструментами. В этом случае осуществляется занос микроорганизмов с файла в полость, что означает его инфицирование и воспаление околокорневых тканей в будущем.

¹Кантаторе, Дж. Ирригация корневых каналов и ее роль в очистке и стерилизации системы корневых каналов Текст. / Джузеппе Кантаторе // Новости Dentsply. 2004. — № 10. — С. 58 — 65.