Гангренозный пульпит — некроз пульпы в запущенной хронической стадии

Гангрена пульпы: копоть снаружи от жара изнутри

Понять самостоятельно любому человеку, что у него развивается гангренозный пульпит, несложно. Он испытывает муки физические – упорно повторяющуюся либо не проходящую боль при остром процессе в зубе, либо (при хроническом течении) это страдания моральные вследствие неистребимо-устойчивого запаха разложения, исходящего изо рта, несмотря на все ухищрения по его нейтрализации.

А ещё хронический гангренозный пульпит – это обязательное прокрашивание тканей под эмалью последовательно во все оттенки серого, жёлтого, коричневого и бурого в процессе медленно-неотвратимого разрушения коронки зуба.

Стоматологу же и вовсе легко поставить диагноз уже по одному выражению лица больного при остром процессе, и по одному взгляду на больной зуб – при хроническом, ибо картина его типична.

Он также объяснит пациенту: острый гангренозный пульпит – это медленное разрушение зубной мякоти-пульпы вследствие её отравления микробными ядами, завершающееся её разложением, частичным или полным, а также размягчением и разрушением твердых тканей. Боли же в зубе возникают вследствие давления на стенки массы гнойного детрита, накопившейся в ограниченном объёме замкнутой пульпарной камеры, и раздражения уцелевших структур пульпы.

При хроническом гангренозном пульпите некроз пульпы происходит в открытой сверху «яме». В «яму» зубная полость превращается либо когда свободное сообщение с полостью рта создал глубокий кариес, либо после не совсем удачного прошлого вмешательства стоматолога с оставлением в полости зуба части своего инструмента, что вызывает перфорацию.

Глубокий кариес — прямой путь к некротизации пульпы

Итак, гангренозный пульпит – серьезная проблема, ибо участие рта в построении отношений и карьеры с таким заболеванием сводится к минимуму.

Отчего же зуб становится похожим на потемневший, словно закопченный снаружи котел, в недрах которого пылает жар?

О причинах и патогенезе

Чтобы началась гангрена пульпы, необходима причина – доступ к ней микробных ядов анаэробной флоры. Для их проникновения в замкнутую полость зуба существуют следующие пути:

• через апикальный канал, благодаря которому попадают внутрь зуба обеспечивающие его жизнеспособность нервы и кровеносные сосуды;
• через кариозную полость, углубляющуюся до тех пор, пока истончившееся её дно не перестает быть помехой для попадания внутрь пульпарной камеры биологически активных веществ микроорганизмов;
• через канал вскрытия пульповой камеры стоматологом.

Микробные токсины, попавшие внутрь зуба ввиду появления сообщения пульпарной камеры с полостью рта (либо вследствие искусственного вскрытия с оставлением внутри неё живых сосудисто-нервных структур), становятся причиной сначала воспаления пульпы – пульпита, а затем – гангрены, когда её структура претерпевает необратимые изменения.

При хроническом гангренозном процессе пульпа не погибает вся сразу и полностью — между некротизированной изъязвленной коронковой её частью и состоянием фиброзного воспаления корневой образуется демаркационная зона из грануляционной ткани. И только после полного отмирания зубной мякоти наступает полная утрата зубом всех видов чувствительности.

Факторами риска для начала гангрены зуба являются такие:

• механические – в виде перелома коронки или корня, избыточной стираемости, раскрытия зубной камеры в процессе стоматологических манипуляций;
• обусловленные острой либо хронической зубо-челюстной патологией – ретроградным забросом инфекции при значительной глубине пародонтальных кармашков, периодонтите соседствующего зуба, остеомиелите челюсти, гайморите.

Гангренозный пульпит является либо закономерным продолжением острого, либо последующей фазой хронического течения заболевания, либо же первично хроническим процессом.

Проявления и клиника

Симптомы гангренозного пульпита будут различны в зависимости от давности наступления патологии и от наличия или отсутствия соустья с полостью рта. Для острой формы заболевания в интактном зубе это преимущественно болевой синдром.

Гангрена пульпы видна невооруженным взглядом

При вскрытой зубной камере в случае хронического течения надкусывание сопровождается умеренной болезненностью, для обыденной жизни – это дискомфорт и ощущение тяжести в пораженном органе. Характерно также болезненное реагирование на разницу в температуре пищи: если она высокая, то вызывает обострение ноющих болей, и даже спустя продолжительное время по прекращении действия ощущения сохраняются.

Гангренозное разложение пульпы знаменуется крайне ощутимым гнилостным запахом, исходящим изо рта пациента. Пораженный зуб отличается тусклым цветом с примесью грязных тонов, значительным разрушением коронковой части, недра кариозной полости в её центре заполнены продуктами распада дентина. Пульпа при обычном контакте и пальпации безболезненна, боль появляется лишь при глубоком зондаже полости либо застревании в ней частиц твердой пищи.

При вовлечении в процесс апекса корня заметна отёчность и гиперемия десны, либо же обнаруживается свищевой ход.

При значительной давности заболевания увеличиваются и становятся умеренно болезненными подчелюстные лимфоузлы.

Особенность состояния у детей заключается в отсутствии характерных симптомов, ввиду не сформированных корней временных зубов. Однако возможна значительная болевая реакция при резкой перемене температуры, как при входе с холода в теплую комнату. Осмотр выявляет изменение цвета зуба, значительных размеров полость, обильно заполненную продуктами распада с характерным гнилостным запахом. Перкуссия может вызывать небольшую болезненность.

Сбор анамнеза и постановка диагноза

Диагностика гангренозного пульпита особых затруднений не представляет.

Из анамнеза выясняется, что было появившиеся боли в пораженном зубе затем уменьшились либо прекратились без видимой причины. В жалобах пациента преобладают указания на появление болей в ночные часы, на иррадиацию их в соседствующие зубы либо распространение по зоне тройничного нерва. В течение дня присутствует ощущение тяжести в зубе, боли же появляется редко, под влиянием значительных раздражителей в виде крайне горячей пищи либо застревания ее в зубной полости.

Осмотр выявляет изменение в цвете и степени блеска зуба – он тусклый, грязного оттенка. Центр его занят полостью обширной глубины и ширины, наполненной разложившимися остатками пищи и продуктами распада тканей с типичным выразительным запахом.

Зондаж устьев причиняет боль (в отличие от безболезненности при исследовании полости), проведение термопробы выявляет особую чувствительность при поочерёдном воздействии горячим и холодным с медленным угасанием ощущений после завершения воздействия.

Перкуторная реакция обычно отсутствует, редко слабо положительна.

Методом электроодонтодиагностики выявляется ослабление степени электрической возбудимости пульпы до уровня в 60-90 мкА, рентгенографическая картина демонстрирует уширение периодонтальной щели, реже – наличие периапикального очага деструкции.

Данный вид пульпита необходимо дифференцировать от:

• кариеса (среднего и глубокого);
• вариантов хронического пульпита (особенно фиброзного);
• хронического периодонтита (в частности, верхушечного).

Оказание медицинской помощи

Лечение хронического гангренозного пульпита нехирургическими способами эффекта не имеет ввиду необходимости обязательного извлечения некротизированной пульпы.

Витальная пульпэктомия — единственный действенный метод лечения

Под воздействием местной анестезии осуществляется витальная пульпэктомия (экстирпация) – экстракция обеих частей пульпы – коронковой и корневой, с применением диатермокоагуляции во избежание кровотечений (метод также позволяет извлечь пульпу целиком).

Алгоритм проведения витальной экстирпации включает препарирование полости с максимально возможным открытием устьев корневых каналов, расширение самих каналов с полным извлечением из них девитализированной пульпы и продуктов разложения зубных тканей. Антисептическая обработка следует за исполнением каждой фазы вмешательства.

Последующие этапы включают временную пломбировку каналов составом на основе гидроксида кальция длительностью на 5-7 дней и постановку временной пломбы на коронковую часть зуба, а затем последовательную пломбировку каналов под рентген-контролем.

Завершается лечение реставрацией-восполнением объёма и формы коронковой области с помощью специальных материалов либо изготовлением и установкой искусственной коронки.

При лечении молочных зубов ограничиваются витальной ампутацией с мумификацией пульпы в каналах резорцин-формалиновым способом ввиду нереальности полномасштабной очистки зубных каналов с не сформировавшимися окончаниями корней.

При отсутствии профессиональной помощи в случае развития гангренозного пульпита возможны последствия – полномасштабный некроз всех зон пульпы, включая корневую, нарастание деструкции периодонта, что способно привести к необходимости продолжительной консервативной терапии либо экстракции зуба. Своевременное же лечение не только способствует исчезновению болей и запаха изо рта, но и способствует восстановлению окраски эмали и регрессу временных расстройств в периодонте.

Меры по предотвращению развития некроза пульпы включают регулярные осмотры стоматологом, профилактику и лечение кариеса и пульпита.