Острый периодонтит: классификация, симптомы, диагностика, лечение

Система зуб-периодонт, или в объятьях бережных, но властных

Чтобы понять, что такое острый периодонтит и почему он развивается, следует осознать, что зуб не вколочен в десну и челюсть намертво, не вбит, как в доску гвоздь, а имеет достаточную свободу движения в означенных структурах благодаря наличию связок между челюстной лункой и поверхностью зуба.

Связки имеют необходимую мощность для удержания зуба на месте, не позволяя ему чрезмерно раскачиваться вперёд-назад, влево-вправо либо проворачиваться вокруг вертикальной оси. В то же время, обеспечивая зубу возможность «пружинистых приседаний» – ограниченных упругостью связок перемещений в лунке вверх-вниз, они не дают ему чересчур вдавливаться внутрь при жевании, сохраняя челюстную кость от повреждения этим достаточно твердым образованием.

Помимо амортизирующей и фиксирующей роли периодонтальные структуры также выполняют следующие функции:

• защитную, ибо представляют собой гистогематический барьер;
• трофическую — обеспечение связи с организмом сосудистой и нервной систем;
• пластическую — способствуют репарации тканей;
• сенсорную — осуществление всех видов чувствительности.

При остром повреждении периодонта – периодонтите происходит расстройство всех этих функций, что и приводит пациента к двери в кабинет стоматолога в любое время суток. Симптомы бывают настолько остры, что о том, чтобы «перетерпеть» и «переждать» не возникает даже мысли (в отличие от хронического течения заболевания, когда ощущения вполне терпимы).

О механике разрушительного процесса, его этапы

Для возникновения острого периодонтита необходимо либо лекарственное влияние на ткани пародонта, как при лечении пульпита, либо сам пульпит – проникновение инфекции в недра зуба – в пульпу. Чтобы это произошло требуется вход для доступа инфекции в полость зуба, роль которого выполняется:

• апикальным каналом;
• полостью, проточенной кариесом, либо образовавшейся по ходу недостаточно качественно пломбированного канала;
• линией повреждения, возникшей в результате травмы, приводящей к разрыву связок.

Возможно попадание инфекции и через патологически глубокие пародонтальные карманы.

Из повреждённой пульпы микробные токсины (либо препарат при «мышьяковистом» генезе состояния) сквозь дентинные канальцы просачиваются в периодонтальную щель, вызывая вначале раздражение её структур, а затем их воспаление.

Воспалительный процесс проявляет себя:

• болью вследствие реакции нервных окончаний;
• расстройством микроциркуляции, проявляющемся застойными явлениями в тканях, внешне выглядящими как их гиперемия и отёчность;
• общей реакцией организма на интоксикацию и иные изменения его биохимии.

Разрушительный процесс проходит ряд последовательно сменяющих друг друга стадий:

1. На периодонтальном этапе возникает отграниченный от интактных зон периодонта очаг (либо несколько). Очаг расширяется, либо сливаются в один более мелкие, с вовлечением в процесс большого объёма периодонтальных тканей. Ввиду нарастания напряжения в закрытом объёме, экссудат, ища выход, прорывается либо через краевую зону периодонта в ротовую полость, либо, расплавив компактную пластину зубной альвеолы, в недра челюсти. В этот момент вследствие резкого снижения давления, оказываемого экссудатом, боль в значительной степени ослабляется. Процесс переходит в следующую фазу – он распространяется под надкостницу.
2. Субпериостальная (поднадкостничная) фаза, на которой проявляются симптомы периостита—флюса с выбуханием в полость рта надкостницы, сдерживающей благодаря плотности свей структуры напор накопившегося под ней гнойного экссудата. Затем, расплавив надкостницу, гной оказывается под слизистой, не являющейся серьезным препятствием для его прорыва в ротовую полость.
3. На третей стадии, ввиду возникновения свища – соустья апикальной зоны с полостью рта, боль может практически полностью исчезнуть, либо стать незначительной, болезненная же припухлость в проекции апекса пропадает. Опасность данной фазы в том, что воспаление этим не заканчивается, а продолжает распространяться, захватывая новые зоны, что способно привести к серьезнейшим последствиям, включая развитие остеомиелита. Иногда же образование свища означает переход острого состояния в хроническое.

Клиническая симптоматика основных форм

Острый периодонтит по составу экссудата бывает серозный и гнойный, а по механизму возникновения:

• инфекционный;
• травматический;
• медикаментозный.

Серозная фаза

Серозный периодонтит соответствует начальной стадии процесса – острейшей нервной реакции периодонтальных структур на их раздражение с возникновением вначале малоощутимых, но затем всё более нарастающих изменений.

Ввиду повышения проницаемости капиллярных стенок образуется серозный выпот, в который затем включаются живые и погибшие лейкоциты, продукты жизненной деятельности микробов, остатки погибших клеток. Весь этот комплекс микроорганизмов, активный химически и ферментативно, действует на воспринимающие нервные окончания, вызывая их раздражение, воспринимаемое как боль.

Она носит постоянный характер, сначала являясь нерезкой, но постепенно и методично возрастающей, становясь нестерпимой при поколачивании по зубу. В некоторых случаях длительное и волевое придавливание зуба смыканием челюстей способно привести к уменьшению болевых проявлений (но без полного их прохождения). Внешних проявлений в окружении пораженного зуба не отмечается, ибо воспаление в этом случае не достигает своего пика.

Гнойная фаза

Если удаётся превозмочь первоначальную боль, не обращаясь за стоматологической помощью, процесс переходит в следующую фазу гнойного расплавления, соответственно периодонтит становится гнойным.

Очаги микроабсцессов образуют единый абсцесс, накопившийся гной создает избыток напряжения в замкнутом объеме, вызывая к жизни незабываемые и непереносимые ощущения.

Характерными симптомами являются острейшая боль рвущего характера, которая иррадиирует в ближние зубы и далее, вплоть до противоположной челюсти. Даже легкое прикосновение к зубу вызывает взрыв болезненности, спокойное закрывание рта дает эффект наибольшего надавливания именно на больную область, положителен симптом «выросшего зуба» при отсутствии реальности его выступания из лунки. Степень фиксации в лунке снижается, временно и обратимо увеличивая подвижность зубов.

В варианте, когда входом для инфекции в периодонтальные ткани служат неадекватно глубокие десневые карманы, говорят о маргинальной форме периодонтита (как и при остром повреждении краевого периодонта). Дёсны воспаляются, изредка кровоточат, процесс сопровождается обильным выделением гноя вплоть до гноетечения с присущим ему соответствующим запахом разложения.

Ввиду активно действующего дренажа боль в общей симптоматике уходит на второй план, нежели при апикальной форме патологии.
Острый гнойный периодонтит под рентгеном:

Травматическая форма

В случае кратковременного действия большой разрушительной силы (как при ударе, способном вызвать разрыв связок на большой площади) возможно развитие травматического периодонтита. Интенсивность боли зависит от степени разрушения структур периодонта, значительно возрастая при прикосновении к болезненной области.

Характерна повышенная подвижность. При хроническом негативном воздействии ткани периодонта способны перестраиваться, начинается рассасывание костных стенок альвеолы, происходит разрушение фиксирующих связок, что ведёт к расширению периодонтальной щели и расшатыванию зуба.

Медикаментозная форма

Отличительной особенностью медикаментозной формы болезни является ее возникновение по причине воздействия на структуры периодонта лекарственных средств, введённых в каналы корней ошибочно, либо вследствие нарушений при применении лечебной терапии.

Чаще всего диагностируется развитие мышьяковистого периодонтита, развивающегося как при превышении необходимой дозы мышьяка для девитализации, так и при чрезмерно долгом его пребывании в полости зуба. Самым популярным «сценарием» для развития данной формы болезни является недостаточная герметичность временной пломбы при пришеечном расположении кариозной полости – токсичный препарат должен быть немедленно удалён, а ткани обработаны антидотом (Унитиолом).

О диагностике и дифференциации от других заболеваний

Для постановки диагноза обычно достаточно расспроса пациента (особенно важны с диагностической точки зрения признаки пульпита в прошлом и значительная боль в зубе, резко возрастающая от прикосновения, в настоящем), плюс данных объективного исследования (безболезненность зондирования и специфическая картина разрушения коронки).

Дифференцировать острый периодонтит необходимо с:

• острым пульпитом;
• хроническим периодонтитом в состоянии обострения;
• остеомиелитом.

Признаком пульпита служит пульсирующая боль приступообразного свойства, характер и интенсивность свою при перкуторном постукивании не меняющая, но с тенденцией к усилению ночью, периодонтит же проявляет себя болью не проходящей и непереносимой, рвущего характера и резко возрастающей от прикосновения к тканям.

В отличие от хронического периодонтита данные рентгенограммы изменений при остром процессе в периодонте не демонстрируют.

При остеомиелите на снимке налицо обширность поражения с захватом корней соседних зубов. Подтверждает достоверность диагноза болезненность сразу нескольких соседствующих зубов при перкуссии.

Особенности лечения

Стратегия лечения острой фазы периодонтита предполагает два варианта: полное оздоровление всех полостей зуба с очисткой их от инфекции и продуктов распада либо, как крайняя мера, его удаление вместе со всем патологическим содержимым.

После подтверждения диагноза проводится эндодонтическое лечение острого периодонтита, для чего производится максимально качественное обезболивание ввиду крайней восприимчивости воспаленных тканей к прикосновениям и вибрации.

Первое посещение

На первом посещении клиники устраняется дефект коронки зуба препарированием до здоровых тканей, при наличии уже установленных пломб их удаляют.

Следующим этапом становится обнаружение и раскрытие устьев корневых каналов. В случае их предшествующего пломбирования материал пломб удаляется, а при первичном вскрытии каналов производится максимально тщательное удаление детрита, осуществляется обработка стенок механическим способом с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Параллельно производится расширение просвета каналов до диаметра, достаточного для дальнейшего прохождения и пломбировки.

Все процедуры проводятся с применением антисептического раствора (Натрия гипохлорита либо Хлоргексидина биглюконата).

После создания достаточно надежного дренажа лечение апикальной области предусматривает выполнение трех задач:

• уничтожение болезненной флоры в основных полостях корней;
• истребление инфекции во всех веточках корневых каналах вплоть до дентинных канальцев;
• подавление периодонтального очага воспаления.

Успеху этих мероприятий способствует применение:

• электрофореза с одним из антисептических растворов;
• метода интенсификации диффузии в каналы корней лечебных средств с помощью ультразвуковых методик;
• обработки каналов корней лазерным облучением (эффект достигается сочетанием излучения с бактерицидным действием атомарных кислорода или хлора, выделяющихся из специально применяемых растворов под влиянием лазера).

Завершает этап механической обработки и антисептического протравливания каналов зуба оставление его незакрытым на 2–3 суток. Врач дает рекомендации пациенту по схеме приёма антибактериальных средств и применению полосканий лечебными растворами.

При признаках периостита производится вскрытие полости с непременным рассечением надкостницы по переходной складке в зоне проекции апекса корня, с обязательным струйным промыванием антисептическим раствором и закрытием образовавшейся раны эластичным дренажем.

Второй визит в клинику

На втором посещении стоматологической клиники при отсутствии у пациента жалоб производится пломбирование каналов либо постоянное, либо временное на срок в 5–7 суток с использованием Кальция гидроксида для обработки заапикального пространства. В этом случае установка постоянной корневой пломбы и реконструкция коронки откладываются до третьего визита.

В случае осложнений

При непроходимости каналов корней или при неудаче эндодонтического лечения производится удаление зуба с дальнейшими рекомендациями пациенту по тактике обработки альвеолы в домашних условиях.

При осмотре на следующий день (при необходимости) производится очистка лунки от оставшихся свёртков крови с рыхлой тампонадой пересыпанным Йодоформом бинтом, с повторением манипуляции через 1–2 суток. При отсутствии симптомов альвеолита необходимости в дополнительных манипуляциях нет.

Возникновение «мышьяковистого периодонтита» требует немедленного удаления токсичного средства с обработкой воспаленных тканей антидотом.

Возможные последствия

Если лечение острого периодонтита было проведено профессионально, то прогноз не внушает опасений.

При отсутствии своевременного обращения за стоматологической помощью или при безуспешности проведённых мероприятий возможные последствия в виде:

• развития периостита, флегмоны либо абсцесса в тканях десны и челюсти (вплоть до остеомиелита);
• перехода процесса из острого в хронический с образованием кисты либо гранулемы.

Превентивные меры

К профилактическим мерам относятся бережное отношение к зубам с соблюдением всех норм гигиены, регулярное посещение стоматолога.

Недопущение развития кариеса и его неизменного спутника пульпита возможно лишь при следовании нормам здравого смысла в процессе жевания, ибо только здоровый периодонт успешно противостоит нагрузкам, развиваемым всеми группами жевательных мышц.

Во избежание развития медикаментозного периодонтита необходимо строгое соблюдение норм и приемов при лечении болезней полости рта, протезирование же, как и восстановление нормального прикуса, должно производиться без излишней нагрузки на периодонт.

Любая эндодонтическая операция должна завершаться полноценной обтурацией каналов корней по всей их протяженности. В случае не до конца пройденных каналов или же некачественного их пломбирования неумолимо следует развитие пульпита, а за ним периодонтита.