Медицинская карта стоматологического больного — в ней важного очень много
Медицинская карта является обязательным документом для каждого лечебного учреждения. Она обобщает информацию о здоровье клиента, являясь неотъемлемой частью документооборота клиники.
Ее корректное заполнение гарантирует сохранение сведений о здоровье человека, лечении и его результатах. Медицинская карта стоматологического больного имеет важные особенности, поэтому необходимо знать, что это такое и как она заполняется.
Содержание
Что собой представляет, что от обычной медкарты отличает
Карта амбулаторного больного — это документ установленного образца, включающий в себя основные сведения о клиенте, анамнезе, диагнозе и ходе лечения. Это один из основных первичных документов в лечебном учреждении, позволяющий систематизировать сведения. У него и важное юридическое значение, позволяющее доказать правоту в спорных ситуациях.
Законодательная база: разбираемся в приказах
Так как бланк 043/у одобрен на законодательном уровне, он является документом отчетности.
Образец формы 043/у:
Видоизменения бланка 043/у нежелательны, так как в спорных ситуациях, к примеру, в судебном процессе, доказательством будет учитываться амбулаторная карта стоматологического больного по установленному образцу.
При необходимости в распечатанную по установленному образцу карточку вклеиваются информационные вкладки, которые дополняют содержание без изменения самой формы.
Содержание — никакого шифрования
Формой 043/у предусмотрено три части. В первой содержится паспортная информация:
- номер и дата;
- Ф.И.О., дата рождения пациента;
- адрес;
- должность;
- диагноз врача-стоматолога;
- хронические заболевания.
Во второй части медицинской карты конкретизируется диагноз и детали обследования:
- осмотр стоматологом;
- особенности состояния зубов;
- особенности прикуса;
- результаты лабораторных анализов и данные рентгенографического исследования.
В третьей части содержатся:
- план лечения;
- предписания и рекомендации;
- заключения иных узкопрофильных специалистов.
Шаблоны некоторых страниц карточки:
Образцы плана лечения стоматологического пациента:
Так выглядит бланк справки осмотра стоматолога:
Кем и как заполняется — никто не отклоняется
Бланки стоматологической карты существуют в электронной форме, которую можно распечатать как непосредственно в клинике, так и заказать печать в специализированной организации. Заполнение амбулаторной карты осуществляется работниками клиники.
Паспортную информацию в первой части заполняет администратор стоматологической клиники при первичном обращении клиента, либо медицинская сестра при первичном осмотре стоматологического больного.
В рамках автоматизации процесса создаются электронные сервисы, позволяющие сохранять в электронном виде данные о лечебных вмешательствах, о лечении зубов и реакции на анестезию, даты обращений и приемов, результаты рентгенографических обследований. Электронные медицинские стоматологические карты пациента могут заполняться наряду с бумажными медкартами. Если стоматологическая поликлиника ведет электронный документооборот, это не отменяет ее обязанности заполнять форму 043/у в бумажном виде.
Какие сведения вносятся, какие переносятся
После того как врач-стоматолог проведет обследование и появятся результаты анализов, вносятся сведения в графу «диагноз». Указывается дата.
Описывая заболевание, врач уточняет время появления первых признаков, течение, жалобы больного, какое лечение было проведено и с каким результатом.
Заболевания могут быть отмечены на специальном вкладыше, представляющем собой схему расположения зубов в ротовой полости. При повторных обращениях пациента должны быть внесены записи в дневник карточки.
Записи вносятся разборчивым почерком, исключаются помарки и исправления. Заполнение может производиться как от руки, так и машинописным способом — распечатанные листы вклеиваются в медкарту.
Лечащим врачом фиксируются даты приема, течение заболевания и эффективность проведенного лечения, назначаемые лекарства, процедуры. Используются общепринятые названия и сокращения. Все актуальные сведения вносятся после приема пациента.
Помимо обязательных данных, могут быть внесены следующие сведения:
- заключения врачей–стоматологов из других лечебных учреждений;
- результаты рентгенографического обследования и данные о степени облучения при проведении такого обследования;
- результаты анализов.
Теперь у пациентов есть возможность вести персональную медкарту и общаться с лечащим врачом с помощью платформы Медкарта24. Для читателей из Украины есть аналогичная платформа.
Где хранится, где может затаиться
В этом медицинской зубной карточке пациента содержатся личные данные о здоровье, их сохранность гарантируется законодательством. При первом обращении клиента в стоматологию он подписывает согласие на хранение, учет и обработку личных сведений, своих персональных данных. Только при наличии согласия хранение таких сведений клиникой будет считаться правомерным. Предоставление персональных данных больного иным лицам возможно только в том случае, если он дал на это разрешение, либо в случае наличия судебного постановления.
Амбулаторная карточка стоматологического больного хранится в стоматологической клинике 5 лет, которые рассчитываются с момента последнего посещения клиента. Далее ее сдают в архив.
В Письме Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.04.2005 N 734/МЗ-14 дозволяется выдача карты на руки пациенту – но только с разрешения главного врача учреждения. Отказ может быть мотивирован тем, что данная медицинская документация — это собственность стоматологии, а также документ строгой отчетности.
В то же время, клиент вправе получить сведения о своем здоровье. Он вправе ознакомиться со своей картой. По требованию ему могут быть предоставлены выписки и копии, содержащие сведения о видах медицинского вмешательства, лечении и обследовании. Таким способом клиент сможет получить полную информацию, не вынося медкарту за порог лечебного учреждения.
Образец выписки из карточки:
В случае, если пациент оформляет перевод из одной поликлиники в другую по полису ОМС, не нужно требовать выдачи карты больного на руки – поликлиника, принимающая пациента, сама запросит документацию у поликлиники, обслуживающей пациента ранее. Передача больничной карты пациента осуществляется руководством клиники в трехдневный срок.