Диагностика пульпита — как распознать болезнь, определить ее форму и вид

От ощущения до решения путь в тысячу часов.

Ушли в прошлое времена, когда стоматолог «вырывал» зуб по первому требованию пациента, ориентируясь исключительно на ощущения последнего.

Стоящая ныне на должной высоте современная стоматологическая диагностика позволяет своевременно и верно определить не только вид пульпита, но и его стадию, что уменьшило количество случаев ошибочного удаления здорового зуба.

Тем не менее, вопрос сохранения зубной поверхности в жизнеспособном состоянии после развития в ней воспалительного процесса – пульпита, до сих пор не решен. Депульпирование зуба остается на данный момент единственным способом спасти пациента от невыносимой боли, а больной орган – от медленного, но необратимого разрушения. Ибо время, отпущенное на его приход в негодность, истекает быстро.

Во-первых, не каждый страдающий зубной болью способен ощутить ее в полной мере (вследствие ли высокого порога толерантности к ней, наличия ли патологических привычек в виде алкоголизма либо по иной причине). Во-вторых, не менее часта и сильна еще психологическая установка прошлого: пусть болит, только бы ни видеть бормашины и ни слышать звука ее работы.

Тем не менее, вконец истерзанный болью все же решается стать пациентом стоматолога. Но к тому моменту он уже не в состоянии точно указать источник болевых ощущений – кажется, болит везде.

И тогда необходимой становится помощь инструментальных и иных методов диагностики и дифференциации пульпита от схожих по клинике патологий.

Сбор анамнеза – половина диагноза

Скрупулезный сбор информации, предшествующий инструментальным методам исследования, не только важный, но и совершенно необходимый этап диагностического процесса.

Ибо никаким другим способом невозможно выяснить характер ощущений пациента, их периодичность и зависимость от внешних факторов и состояния организма, начало и продолжительность болезненного периода, его первичность либо наличие эпизодов в прошлом.

Не слишком полагаясь на адекватность оценки ощущений при низком (либо детском) уровне развития нервной системы и интеллекта пациента, следует приобщить к процессу постановки диагноза родственников и ухаживающих лиц.

В остальных вариантах стоматолог выясняет:

• предположительное расположение зуба – источника боли;
• максимально возможно точное время возникновения и длительность первого болевого приступа;
• предполагаемую причину появления заболевания: травма, стресс, рецидив хронического заболевания, переохлаждение, предшествующее лечение (в том числе, стоматологическое вмешательство);
• как происходит купирование боли (самопроизвольного либо от приема медикаментов);
• динамику развития острого состояния (наличие «светлых» промежутков, либо непрерывность болезненных ощущений, с нарастанием боли либо ее стабилизацией на достигнутом уровне).

Роль первичного осмотра и исследования клиники

По окончании сбора анамнестических данных наступает черед оценки не менее важных данных физикального исследования:

• осмотра;
• пальпации,
• перкуссии;
• зондажа;
• проведенных температурных тестов.

Осмотр констатирует наличие в зубе кариозной полости (и результатов ее предшествующей обработки), либо его повреждение иного характера, либо же его интактность.

Пальпация и перкуссия способны выявить источник боли, вызвав в конкретном месте дискомфортные ощущения, либо усугубить боль уже существующую, либо же отвергнуть предположение о поражении именно данного зуба.

Зондирование позволяет обнаружить повреждение эмали, кариозный ход и определить его направление, а также наличие и глубину полости, образовавшейся в глубже расположенных мягких тканях.

Температурные пробы служат тестом на чувствительность зуба к изменению (повышению и понижению) температуры.

Проведение всех означенных манипуляций позволяет предварительно оценить состояние предположительно пораженного зуба и составить план последующих дифференциально-диагностических инструментальных исследований.

Дифференциация видов пульпита по клиническим признакам

Предположить характер протекающего в зубе воспалительного процесса, а значит и выявить категорию пульпита, можно уже по свойствам испытываемой пациентом боли.

Если при остром очаговом поражении она проявляет себя краткосрочными болевыми припадками с продолжительными «светлыми» периодами и реальностью для больного твердо указать на источник боли, то при диффузном остром боль нарастает в положении лежа, а сами припадки отличаются значительной протяженностью.

Гангренозный пульпит помимо интенсивных болей, провоцируемых приемом горячей пищи, выдает себя запахом гнилостного характера изо рта.

Вовремя определить ретроградный пульпит (с началом воспаления в области апекса зуба при гематогенном заносе инфекции) наиболее сложно, ибо заболевание, протекающее без симптомов, спустя длительное время «вдруг» выдает себя одновременным разрушением нескольких зубов.

При хроническом фиброзном пульпите ощущения боли, редко проявляясь самостоятельно, как правило, провоцируются холодным воздухом при дыхании ртом либо приемом горячей еды.

Инструментальные методики подтверждения диагноза

К таковым относятся прошедшие проверку временем, а потому надежные способы стоматологического исследования:

1. Информативность рентгеновского исследования достаточно высока, но для формирования объемного представления о патологии требует применения съемки с нескольких позиций.
2. Термодиагностика (использование температурных тестов) позволяет определить порог чувствительности больного зуба. При контакте пораженной области с веществами, вызывающими быстрое охлаждение до критических значений (для дихлордифторметана это температура в -40, для диоксида углерода -70⁰ C), отмечается снижение уровня болевой реакции, что является признаком некроза пульпы. Проверка может быть произведена и методом воздействия теплом «водяной бани». Во избежание ошибки тест на термочувствительность повторяют неоднократно.
3. Сутью ЭОД (электроодонтодиагностика) является определение степени реакции нервных окончаний исследуемого зуба на воздействие слабым электрическим током – отсутствие её говорит о гибели пульпы. Для коронковой пульпы диагностической отметкой является сила тока, превышающая 60 мкА, для корневой — превышающая 100.

Применение термо- и электродиагностики бессмысленно при исследовании ранее леченого денервированного (с удаленной мякотью) зуба.

Дифференциация от сходных состояний

Острый очаговый пульпит требует необходимости дифференцирования от:

• глубокого кариеса;
• острого диффузного пульпита;
• хронического фиброзного пульпита;
• папиллита.

…VS кариес

Сходство патологии с глубоким кариесом заключается в:

• инициации болезненных ощущений любым из факторов воздействия (с максимумом реагирования на раздражающий фактор);
• точности указания пациентом на проблемный орган, ибо боль не иррадиирует;
• наличии глубокой кариозной полости, не сообщающейся с пульпарной полостью.

Отличия клиники в:

• склонности к появлению спонтанной боли с последующим продолжительным «светлым» периодом, либо боли при воздействии инициаторов незначительной силы, сохраняющейся продолжительное время после ликвидации ее причины;
• резкой болезненности при зондаже в векторе воспалённого пульпарного отрога, в то время как при глубоком кариесе ощущения не столь интенсивны и появляются на границе эмали с дентином и на всей площади дна патологической полости.

Диф диагностика кариеса, хронического и острого пульпитов и периодонтита в одной табличке

Дифузный VS очаговый

Острый дифузный и очаговый острый пульпит имеют схожую клинику лишь в некоторых моментах:

Диффузный пульпит бьет во все мишени сразу

• появление боли независимо от категории ее инициаторов;
• спонтанные (часто – ночные) боли;
• существование патологической полости значительной емкости (без вскрытия зубной полости).

Различия же между этими двумя процессами более значительные, проявляющиеся как в клинике, так и в процессе применения различных методов исследования.

В клинике диффузного пульпита это:

• появление болей от контакта с горячим (при переходе в стадию гнойного расплавления), в то время как применение холода ведёт к их стиханию;
• удлинение болевых периодов (вплоть до многочасовых) и сокращение «светлых»;
• время развития до 14 суток против срока в 12 суток для очагового процесса;
• склонность болей к иррадиации, приводящей к дезориентации в ощущениях пациента.

Исследование отмечает следующие закономерности:

• зондаж дает болезненность со всего дна кариозной каверны (при очаговом процессе это лишь направление воспаленного отрога пульпы);
• есть боль при перкуссии (в противоположность безболезненности при очаговом процессе);
• возрастание значений ЭОД (с 20 и менее мкА при очаговом до 30-45 при диффузном процессе).

Общая клиника и разница с фиброзным хроническим процессом

Для дифференциальной диагностики фиброзного и острого очагового пульпитов следует знать следующие общие моменты клиники:

• длительность периода боли, инициируемой различными раздражителями (преимущественно холодом);
• точечная болезненность при зондаже дна кариозной каверны.

И различные:

• анамнез выявляет спонтанные предыдущие боли (нетипичные для острого очагового процесса);
• болезненность при хроническом фиброзном процессе не носят спонтанного характера – она связана лишь с обострением воспаления в пульпе;
• установлен факт прямой связи кариозной полости с пульпарной камерой в варианте хронического фиброзного пульпита, часто – после осуществления некрэктомии (при остром течении болезни отсутствует, кроме случаев травматического характера);
• срок существования острого очагового процесса не превышает 12 дней, хронического фиброзного – исчисляется несколькими годами;
• для выявления острой очаговой формы заболевания достаточно значения ЭОД до 20 и менее мкА, хронической фиброзной – порядка 35-40 мкА.

…VS папиллит

Для дифференциации от папиллита имеет значение внешняя картина состояния – гиперемия десневого сосочка, легко кровоточащего при зондаже. Отсутствие показателей патологии при инструментальных исследованиях (ЭОД, химических и температурных тестах) обусловлено механизмом поражения – повреждением зубодесневого сосочка попавшей в межзубной промежуток пищей.

Диагностические сложности

К ошибкам в диагностике пульпита способны привести нечетко сформулированные жалобы и ощущения пациента (часто обратившегося за помощью к стоматологу спустя длительное время после возникновения заболевания) либо недостаточно тщательно собранный анамнез.

Другой, но значительно реже встречающейся причиной, может служить неправильное истолкование показателей инструментальных исследований, либо же оценка состояния исключительно по данным одного метода.

Ни один из методов исследования не является решающим в постановке диагноза – только сумма сведений, полученных различными методами, способна дать полную картину патологии (при её наличии) применительно к каждому конкретному зубу.