Хирургическое лечение

Перелом верхней челюсти: классификация по Ле Фор, симптомы, лечение

перелом верхней челюстиВ отличие от перелома нижнечелюстной кости перелом верхней челюсти для своего возникновения требует приложения усилия значительно большего.

Например, это может быть удар копытом или кастетом.

Причиной травмы также может быть:

  • транспортное крушение;
  • производственное увечье;
  • спортивная травма;
  • банальное избиение с применением кастета;
  • действия в боевой обстановке.

Это может быть падение лицом вниз с высоты, либо падение тяжести на лицо.

Наступает разрушение кости с нарушением целостности ее структуры и наступлением довольно тяжелых последствий – расстройств функции этой части лицевого скелета и органов, здесь расположенных.

С наступлением перелома челюсть уже не может выполнять роль опоры, она становится источником опасных осложнений вследствие разрыва сосудисто-нервных связей с соседними костными органами и одновременного образования травмирующих «ножниц» из их режущих краев.

Учитывая, что разъединение верхнечелюстной кости с соседними костными образованиями невозможно из-за прочности черепных швов, происходит выламывание верхней челюсти из костей соседних.

Челюсть обычно выламывается блоком, который состоит из челюсти с отломками соседних костей, с прохождением линии отлома по участкам с минимальной толщиной черепа и там, где между костями есть щели, каналы и отверстия для пропуска сосудов и нервов.

Три классических варианта прохождения линий при переломах верхней челюсти изучены французским врачом Ле Фором, давшим описание возникающих симптомов, возможных исходов травмы, а также мер оказания помощи пострадавшему.

Общие симптомы и различия

Клиника при всех трех вариациях травмы имеет ряд общих симптомов.перелом челюсти

Помимо неспособности сомкнуть зубы без усиления боли в проекции перелома возникают жалобы на:

  • кровотечение изо рта и носа;
  • тошноту с позывами к рвоте – по причине наличия чужеродного объекта в регионе инициации рвотного рефлекса и перемещения в ту же область мягкого неба;
  • затрудненность дыхания носом.

А еще присутствуют расстройства сенсорики и моторики органов чувств из-за сотрясении мозга, перелома его основания и вследствие травм структур орбит и основных смежных полостей черепа.

Клиника каждой версии имеет различия.

Верхнечелюстной отломок способен сместиться либо назад, либо вниз, либо в обоих направлениях, тыльные части его тяготеют книзу сильнее передних.

Степень высоты переломной черты, максимум массы и объема выломанного из черепа челюстно-костного фрагмента – все это повышает степень серьезности состояния больного и вероятность наиболее тяжелых осложнений.

Вариант Ле Фор I — верхний

В вариции ле Фор I выкалывающийся блок самый крупный, а щель перелома – наиболее длинная, с практически полным выкалыванием лица из черепа.

Блок включает основные массивы всех соседних костей, а черта излома идет по задним и боковым стенкам орбит, раскалывая их на верхние и нижние полувпадины по естественным глазничным щелям. Латеральная граница перелома рассекает скуловой отросток височной кости, большее крыло клиновидной, медиальная – раскалывает решетчатую кость и уничтожает носовую перегородку.

Классификация переломов по Лефор

В означенном случае всегда возникает перелом основания черепа, о чём свидетельствует истечение ликвора из ушей и носовых ходов, врач также видит его стекание в глотку.

Участвующий в осмотре невропатолог подтвердит диагноз наличием симптомов, указывающих на травмы черепномозговых нервов. Расстройство функции зрительных нервов приводит к выпадению полей зрения, наступает понижение его остроты.

При выходе из строя других пар черепных нервов страдает моторика и сенсорика органа зрения: глаза не открываются полностью, возникают расходящийся либо сходящийся стробизм и удвоение объектов зрения, расстраивается чувствительность в зоне верхнего века, обоих углов глаз.

Помимо резкой болезненности при раскрывании рта с нереальностью полноценного смыкания зубов пострадавшего беспокоят затруднение глотания с поперхиванием, тошнотой, позывами к рвоте, чувством присутствия в глотке чужеродного объекта – ввиду смещения мягкого неба.

Внешний облик пострадавшего – это массивный отек всей центральной области лица с переходом на височную зону, «очковый симптом» по причине кровоизлияний в веки обоих глаз, периорбитальные ткани, конъюнктивы – вплоть до их выбухания меж сомкнутыми веками.

Изменение положения тела вследствие «плавания» отломка челюсти меняет как форму лица, так и его высоту.

Если в позе горизонтальной лицо уплощенное, с нарушением взаиморасположения верхних и нижних зубов, с явлением энофтальма, с малой степенью диплопии, то в позе вертикальной оно удлиняется с уширением глазных щелей и смещением глазных яблок книзу с усилением диплопии.

Плотное смыкание зубов приводит к перемещению глазных яблок кверху с уменьшением ширины глазных щелей и снижением степени диплопии.

При исследовании ротовой полости при максимально возможном открытии рта налицо уменьшение дистанции от нижних до верхних резцов с формированием открытого прикуса, свисание мягкого неба вниз с касанием язычком-увулой корня языка; простукивание зубов даёт тупой тон.

Перелом Ле Фор 1

На фото стрелками указана линия перелома верхней челюсти по Ле Фор 1 на рентгене

Пальпацией выявляется наличие костных «ступенек» на границе костей:

  • лобных и верхней челюсти;
  • скуловых и лобных.

Возникновение подкожной эмфиземы вызывает появление крепитации близ основания носа.

Попытка исследователя изменить положение челюсти нажатием на крючки клиновидных костей, твердое небо, дальние моляры ведет к возрастанию боли в черте перелома (положительность «нагрузочного» симптома). Поднятие твердого неба укорачивает среднюю треть лица с уменьшением ширины глазных щелей и наморщивает кожу корня носа. Перемещение альвеолярного отростка во фронтальном направлении вызывает подвижность костных структур на черте перелома.

Распадение челюсти вдоль сагиттальной оси, вследствие перелома, помимо кровоподтека в небо по центру его создает «ступень» или ввиду разрыва слизистой узкую рану-щель в твердом небе, ведущую в полость носа.

Рентгенодиагностика варианта Ле Фор I выявляет переломы корня носа, скуловых дуг, клиновидных костей, скулолобного соединения, уменьшение прозрачности гайморовых, клиновидных полостей; на снимке в боковой проекции видны переломные знаки на телах клиновидных костей.

О варианте Ле Фор II — среднем

Линия, очерчивающая перелом верхней челюсти по Ле Фору среднему, почти совпадает с естественными границам верхнечелюстной кости, но пролегает либо медиальнее, либо латеральнее швов с сопредельными костями.

Синонимом состояния служит термин: суборбитальный перелом, при нем чаще всего повреждаются подглазничные нервы и структуры, проходящие сквозь нижние глазничные щели.

Патология редко сопровождается ушибом или тяжелым сотрясением мозга, переломом основания черепа с явлением ликворреи.

Пациентом помимо кровотечений из носовой и ротовой полостей предъявляются жалобы на:

  • двоение-диплопию;
  • затруднения с глотанием;
  • проблемы с дыханием как носом, так и ртом;
  • а также обусловленные опусканием нёба тошноту, позывы к рвоте, наличие чужеродного тела в глотке.

Перелом по Лефору 2

Но кроме характерных для всех типов челюстных переломов симптомов данный имеет отличия в клинике:

  1. Вследствие защемления (отрыва) обонятельных нитей возникает снижение либо утрата обонятельной функции, деформация носослёзного канала ведет к слезотечению, а его повреждение – к кровяным выделениям из слезных точек.
  2. Помимо болей при сжимании зубов обширны жалобы на расстройства кожной чувствительности – одеревенение и онемение в различных зонах лица: носа, района верхней губы, подглазничных, районе нижних век.
  3. Характерны жалобы на «одеревенение» передних зубов, слизистых альвеолярного отростка со стороны преддверия рта.
  4. Лицо пострадавшего искажено массивным отеком, развитием воздушной эмфиземы, максимальной в зоне основания носа, супраорбитальных областях, излияниями крови в подглазничные, скуловые области, глазничные ткани: веки, конъюнктивы и склеры, с минимумом в верхне-наружных секторах орбит.
  5. Массивные гематомы и отеки век могут препятствовать осмотру глазных яблок, хемоз конъюнктив ведёт к их выбуханию даже при смыкании век; кровоизлияния в ретробульбарные пространства ведут к экзофтальму.
  6. При изменении позы пациента вследствие опускания отломка кзади лицо либо уплощается в позе горизонтальной, либо удлиняется в вертикальной.
  7. При открывании рта, объем движений которого ограничен, болезненность возрастает, вследствие нарушений прикуса контакт между собой имеют лишь моляры. Типичным являются излияния крови в преддверие рта, зону моляров и отчасти премоляров, верха крыловидно-нижнечелюстных складок, нёбных дуг, нёба, свисание нёба с касанием увулой стенки глотки либо корня языка. Перкуторный тон с зубов низкий.перелом черепа
  8. Формирование окологлоточного кровоизлияния проявляется выбуханием стенок глотки.
  9. Пальпация нижнего глазничного края выявляет наличие костного уступа, то же дает прощупывание фронта челюсти и ее бугра, а также скулоальвеолярного гребешка – пропальпировать же «ступень» в основании носа трудно ввиду массивного отека.
  10. Положительность «нагрузочного симптома» выявляется нажатием на крючки крыловидных отростков клиновидной кости, верхние большие коренные зубы. Выполнение этого действия, помимо наморщивания кожи основания носа, приводит одновременно к смещению кверху сегментов лобных отростков верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребешка, ощутимому при пальпации.

Рентгенограмма отмечает прохождение линии отлома челюсти близ основания носа, по нижним краям и дну орбит, по скулоальвеолярному гребешку, выявляет гемосинус гайморовых полостей.

Вариант Ле Фор III — нижний

Излом в этом варианте перелома отсекает альвеолярный отросток от тела челюсти, разрушая носовую перегородку, отламывая носовое дно с гайморовой полостью, разрывая нервные стволики в канальцах, которые участвуют в формировании верхнечелюстного сплетения, либо исходящих из него, что ведет к расстройству чувствительности в сфере обслуживаемых ими структур.

Жалобы больного при III варианте перелома верхней челюсти по леФор:

  • боли в челюсти, особенно при сжимании зубов и пробе жевать пищу, с нереальностью откусывания ее передними зубами;
  • потеря чувствительности всеми зубами и слизистыми десны либо слизистыми нёба;
  • неправильность прикуса;
  • затрудненное дыхание как носом, так и ртом;
  • ощущение присутствия чужеродного объекта внутри глотки с поперхиванием и позывами к рвоте.

Осмотр выявляет:

  1. Изменение формы лица со сглаженностью носогубных складок за счет ограниченного его нижней третью отека, наличие гематом в ткани околоротовой области и наличия воздушной эмфиземы. Кожа лица может иметь повреждения.
  2. Опускание костного отломка приводит к удлинению нижней трети лица пациента, находящегося в вертикальной позе, смыкание зубов приводит к смещению костного отдела носовой перегородки кверху.
  3. Осмотр выявляет излияния крови в верх преддверия рта с задействованностью всего зубного ряда, часты кровоизлияния в верх крыловиднонижнечелюстной складки.
  4. Отмечаются нарушения прикуса, он или открытый, или прямой, на его характер влияет значительность и тип смещения отломков. Если отломок не смещен, тип прикуса остается неизменным.
  5. При простукивании зубы дают низкий тон. Заметно свисание нёба, увула достает до корня языка.
  6. Прощупывание выявляет наличие костного уступа в границах гематомы на фронтальной и подвисочной поверхностях челюсти. При варианте с незначительным смещением отломка и отсутствии разрыва надкостницы вдоль переломной черты пальпацией костный уступ не выявляется.
  7. Симптом нагрузки положителен. Если нажатие на крючки клиновидной кости, дальние моляры, твердое нёбо инициирует боль в очковый симптомпереломной зоне, то симптом также положителен, даже когда пальпация не выявляет уступов в типичных зонах.
  8. Амплитуду подвижности отломка оценивают, аккуратно смещая альвеолярный отросток в направлении назад-вперёд – в местах прохождения перелома и пальпируемого в районе скулоальвеолярных гребешков костного уступа ощущается неестественная подвижность.
  9. При оценке чувствительности отмечается либо отсутствие боли, либо снижение болевого порога для всего верхнего зубного порядка, обусловленное повреждением всех луночковых веточек подглазничных нервов.

Рентгенограмма выявляет закономерную для данного случая линию перелома с двусторонней деформацией грушевидных отверстий, повреждениями скулоальвеолярных гребешков, уменьшение прозрачности гайморовых полостей ввиду наличия в них кровоизлияний.

Оказание первой помощи и лечение

При подозрении на перелом верхней челюсти первая помощь на месте происшествия заключается в придании телу максимально щадящего положения с целью снижения болевых ощущений и принятию противошоковых мер (обязательны анальгетики в любой, но желательно инъекционной – форме).

Предупреждение асфиксии подразумевает укладку больного вниз лицом или на бок с поворотом головы в сторону ранения.

Наложение на область раны асептической повязки позволяет остановить кровотечение и служит мерой защиты от инфекции. Если ранение сопровождается химическими ожогами лица, производится смывание остатков кислоты или щелочи водой.

повязка на головеНемедленный вызов бригады «скорой помощи» или санавиации, произведенный параллельно с оказанием первой помощи – это все, чем может помочь пострадавшему человек с улицы или участник происшествия.

Оказание полноценной доврачебной помощи заключается в применении противошоковых препаратов, приеме мер по остановке кровотечения и профилактике асфиксии, обеспечении транспортной иммобилизации.

В дальнейшем при переломах верхней челюсти применяются хирургические методы лечения либо специализированная неотложная помощь в отделении челюстно-лицевой хирургии лечебного учреждения районного либо областного масштаба и включает оперативное вмешательство с целью фиксации костных отломков для их последующей консолидации.

Последствия и осложнения

К последствиям перелома челюсти следует отнести осложнения, как раннего общего характера в виде психических и неврологических расстройств, таки и развитие угрожающей жизни патологии органов кровообращения, дыхательной и других систем. Предотвращение их наступления – прерогатива челюстно-лицевого хирурга, работающего в содружестве с иными врачами-специалистами.

Из осложнений местного характера, касающихся полости рта, выделяются:

  • вялая консолидация отломков;
  • развитие дисфункции височно-челюстных суставов и травматического остеомиелита;
  • образование нагноившейся гематомы, появление лимфаденита, абсцесса, флегмоны.

К не менее серьезным последствиям ведет развитие гайморитов и образование иных источников хронического инфицирования организма.

Задать вопрос

/* ]]> */