Задачи и методы обтурации корневых каналов в современной стоматологии

Обтурация – это тугое, до упора, заполнение зубных корневых каналов герметизирующей массой для изоляции депульпированной сердцевины от периодонтальных структур.

Производится операция с целью прекратить доступ во внутреннюю среду зуба агрессивных жидкостей, разрушающих его мягкие ткани (кислот в составе слюны, пищи, выделяемых микроорганизмами, обитающими в ротовой полости).

Сутью метода является внедрение в осевую область полости корня штифта из не подвергающегося окислению материала, а остающееся свободным пространство заполняется пластичной, проникающей во все ответвления корня, твердеющей массой.

Манипуляция напоминает процесс установки столба: в подготовленную яму устанавливают столб, а пустоты меж ним и грунтом заливают бетоном.

Двухкомпонентная паста – пластичная масса для заполнения пространства между центральным «столбом»-штифтом и стенками зуба именуется силером.

Требования к качественному силеру: консистенция состава должна обеспечивать беспрепятственное проникновение его во всю сеть мельчайших ответвлений корневого канала, и в направлении его вершины, и латеральнее центрового стрежня, а количество быть достаточным для заполнения всей сети канальцев корня зуба.

«Опорный столб» конструкции

Материал для изготовления штифта также должен быть:

• минимально окисляемым и не разрушаемым биологическими жидкостями;
• прочным и упругим;
• не подвергающимся усадке;
• биологически нейтральным, как и силер.

В настоящем времени говорить всерьез о самостоятельном применении паст для обтурации не приходится, ибо достаточно тугое заполнение ими полостей невозможно. Кроме того, вследствие растворения тканевой жидкостью они подвержены усадке.

Но некоторые авторы настаивают на возвращении к пасте с хлорфенол-камфорно-ментоловым составом в эндодонтии молочных зубов.

Отказ от применения для обтурации серебряных пломбирующих материалов обусловлен помимо трудности достижения высокой точности припасовки тем, что при контакте с экссудатом начинается окисление металла и ввиду медленного растворения корневого герметика и возникновения сообщения периапикальных тканей с полостью рта корневой канал неизменно реинфицируется.

Посему из ныне используемых материалов более всего подходит гуттаперча.

Применение гуттаперчи: методики и особенности

Технология использования гуттаперчи может быть:

• холодной – химически пластифицированной либо термопластифицированной;
• разогретой.

Каждый вариант применения имеет свои модификации.

При герметизации корневых канальцев стержнямя из гуттаперчи особенно популярны методики:

• с химической пластификацией;
• с применением термически размягченного материала;
• с использованием латеральной конденсации;
• стандартизованная.

В отдельных клинических случаях уместно сочетанное применение двух либо нескольких способов обтурации.

При подготовке под обтурацию с помощью штифта корневой полости придается определенная форма: она равномерно конически расширяется кверху и имеет четко выраженный апикальный упор-уступ.

Большим заблуждением является использованием гуттаперчи без применения корневого герметика – по испарении растворителя она теряет адгезивность, что ведёт к оставлению между стенками корневого канала и штифта множества пустот. Посему использование полимерного хлороформа либо иного полимерного материала в качестве силера – непременное условие применения гуттаперчи.

Химический метод

В способе химического размягчения заполнение системы корневых полостей производится стержнем из гуттаперчи, предварительно обработанной растворами хлороформа либо иного аналогичного растворителя.

Подготовка включает подбор и маркировку мастер-штифта: диаметр его подбирается из расчёта на два-три размера более диаметра препарирующего инструмента (с его помощью создавался апикальный уступ), длина же на 2-3 мм менее глубины разработанной области.

Погруженный стержень после проведения рентген-контроля маркируется на уровне точки-ориентира на поверхности зуба – жевательной или на режущем его крае. Следующий маркер – уровень погружения стержня до достижения им апикального уступа.

По извлечении мастер-штифта из канальцев на внутреннюю поверхность последнего производится нанесение силера. Стержень пластифицируется погружением в раствор хлороформа, время экспозиции зависит от его габаритов. Далее быстро введенный стержень с силой продавливается в сторону апекса зуба, пока вторая метка не совпадёт с ориентиром на поверхности зуба, что является свидетельством точности припасовки штифта.

Заключительный этап – заполнение просторной устьевой зоны дополнительными штифтами, обмазанными силером с завершением обтурации применением способа латеральной конденсации.

Применение мягкой и разогретой гуттаперчи

Метод использования размягченной гуттаперчи позволяет достичь плотного заполнения полости с надежностью ее герметизации.

Несмотря на простоту исполнения, методика имеет недостатки: диффузию пломбирующего материала в периапикальную область и усадку по испарении хлороформа.

При обтурации термополиверифицированной (разогретой) гуттаперчей пластификация материала происходит прямо в пломбируемой полости разогретым инструментом-теплоносителем.

Корневая полость формируется в виде конуса, с расширением в зоне коронки более ёмким, нежели при обтурации иными способами, ибо разогревание и конденсация материала требует свободы вхождения в канал жёсткого инструмента значительного диаметра.

Ввиду выраженной конусности полости мастер-штифт используется вспомогательный (нестандартизованный), со срезанной острой вершиной, чтобы при припасовке его длина была на 2-3 мм меньше глубины полости.

После извлечении «мастера» на поверхность стенок полости наносят силер (настоятельно рекомендуется использование цинк-оксидэвгенолового цемента). Вторично введённый стержень на границе устья канала срезают нагретым инструментом, и тёплая гуттаперча нагнетается холодным плаггером в сторону вершины зуба.

Затем многократно повторяется манипуляция с быстрым введением в гуттаперчу на глубину 3-4 мм теплоносителя, прогретого в спиртовочном пламени, и столь же скорым его извлечением, с нагнетанием разогретого материала в направлении апекса холодным плаггером. Манипуляция считается завершённой по заполнении пломбируемой области на глубину в 5-6 мм.

Если для герметизации довольно одного штифта, пломбирование завершается по достижении указанной глубины, если нет – продолжается с нанесением на стенки корневого герметика и введением в него фрагментов других штифтов с длиной в 3-4 мм, их разогревом и конденсацией по вертикали до полного заполнения канала.

Технология Thermafil

Техника обтурации ULTRAFIL (THERMAFIL) – это разогревание гуттаперчи до состояния жидкости (при температуре близкой к 160°С) с помещением инъекционной иглы в зоны пломбирования, на внутреннюю поверхность которого уже нанесен силер. Игла вводится не мельче зоны апикальной трети корневого канала и при медленном обратном ее извлечении осуществляется инъецирование жидкой гуттаперчи до состояния полного заполнения канальцевой системы.

Для предотвращения усадки разогретого материала заполнять канал единовременно рекомендуется не более чем на глубину 2-3 мм, с приложением к материалу в ходе его охлаждения постоянной нагнетающей силы и с повторением манипуляции с каждой новой дозой герметика до полного заполнения полости.

Данная техника полезна для герметизации воронковидных каналов зубов без сформировавшейся верхушки корня, недостатками являются вероятность недопломбировки канала и выталкивание герметика за границы апикального отверстия, предотвратить которое способна модификация с блокировкой апикальной зоны канала не размягченным мастер-стержнем.

Модификацией методики является термомеханическая конденсация, при которой применяется размягчение гуттаперчи внутри канала теплом, появляющимся в процессе трения при работе насадок. Хотя в продаже имеется несколько использующих принцип систем, метод не доработан, отличается слабой степенью контроля, результат его применения – частые переломы инструментов.

Техника латеральной конденсации (компакции)

Технология предлагает герметичность наполнения корневой области без размягчения герметизирующего материала каким-либо способом, что позволяет предотвратить усадку, следующую за размягчением, и избежать продавливания пломбирующего материала в заапикальное пространство.

Каналу придается форма равномерно расширяющегося конуса, затем подобранный по размеру мастер-файла мастер-штифт вставляется в канал на полную глубину с проведением рентген-контроля припасовки стержня.

Производится маркировка по ориентиру на поверхности зуба и его извлечение. Нанесение силера производится либо на внутреннюю поверхность корней, либо на штифт, который затем в обоих случаях вводится до апикального упора без предварительного размягчения.

Введенный штифт с усилием придавливается спредером к боковой стенке, принимая форму сектора вместившего его канала. В образовавшееся пространство быстро вводится дополнительный не размягченный штифт, покрытый корневым герметиком до уровня верхушки спредера (извлечённого из канала).

Конденсация второго штифта, обмазанного герметиком, также производится спредером, как и всех последующих, пока полость полностью не наполнится гуттаперчей.

Для герметизации широкого устья канала используются стержни и спредеры большего диаметра.

Особенностью методики является использование вещества, не подвергавшегося размягчению, и потому отличающегося прекрасной пространственной устойчивостью.

Сложности появляются при компакции в вершинной зоне канала, неумелое применение метода дает вероятность заполнения ее только силером, что (при медленном распаде герметика под влиянием периодонтальной жидкости) ведет к разгерметизации области.

О стандартизованной технике

Метод обязан своим появлением возможности придания апикальному уступу формы цилиндра для всех классов зубов и принятием стандартов как на технику проработки корневых канальцев, так и на гуттаперчевые стержни.

Идеальная герметичность при обтурации одним штифтом обеспечивается точным соответствием его диаметра диаметру последнего в ряду инструмента для моделирования вершинной зоны канала – стандарт созданного канала и стандарт стержня соответствуют друг другу, как форма пробки, закупоривающей бутылку, соответствует форме ее горлышка.

Непременным условием успеха применения метода служит использование силера.

Технически метод включает подготовку зубной полости с созданием цилиндрического апикального упора и подбор мастер-штифта в точном соответствии с диаметром последнего моделирующего упор инструмента.

Показатель правильности припасовки – это лёгкое заклинивание стержня в канале, он должен извлекаться с некоторым усилием, расположение же его позволяет видеть рентген-контроль. По окончании же припасовки он маркируется стандартным методом и изымается из канальцев.

Корневой герметик либо вводят внутрь корневой полости с обмазыванием ее стенок, либо обмазывают им повторно вводимый на полную рабочую глубину не размягченный «мастер».

При невозможности введения до апикального уступа стержень извлекают и производят очистку стенок канала от дентинных опилок инструментом К-категории диаметром, равным таковому у мастер-стержня.

До начала герметизации устья корневой области дополнительными штифтами «мастер» обязан быть установлен очень точно, без применения для коррекции вертикальной либо латеральной конденсации.

При гарантии правильности расположения мастер-штифта стоматолог вводит и вдвигает по нему спредер для определения положения первого вспомогательного стержня. Затем производится герметизация широкого участка канала пломбирующим материалом, обмазанными силером.

Достоинствами являются сравнительная простота метода и его надежность: мала вероятность выдавливания материала в периапикальную область, высока гарантия отдаленных результатов применения, нет необходимости применения агрессивных методик (латеральной конденсации).

К недостаткам можно отнести необходимость в обширном расширении апикального участка с целью придания апикальному уступу формы цилиндра, особенно в резцах обеих челюстей и премолярах верхней.

Двухэтапная и «биологическая» техники

В варианте с ветвлением корневой системы и в случае внутренней резорбции корня применима двухэтапная методика с раздельной обтурацией каждой полости по методике, соответствующей случаю.

После пломбирования первого канала штифт срезают нагретым инструментом на высоте ветвления, далее производится обработка следующего апикального и общего каналов традиционным методом.

При герметизации зубов с внутренней корневой резорбцией первым этапом становится заполнение участка канала выше резорбционной лакуны. Далее производится срезка стержня на высоте нижнего апикального предела лакуны с последующей пломбировкой самого дефекта и коронкового участка канала способом вертикальной конденсации.

В зубах с не завершившимся формированием апекса радиус канала способен превысить радиус наиболее толстого гуттаперчевого стержня, что требует изготовления персонального мастер-штифта путем спрессовывания двух подходящих по размерам.

Применение техники «биологической» обтурации – это попытка закрытия корневой полости вращиваемыми в него из периодонта твёрдыми тканями (стимуляция роста которых достигнута применением гидроксида кальция), или соединительной тканью, образующейся при заполнении полости составом из коллаген-геля и биологически активных веществ.

Экспериментально достигнуто не только врастание в полость канала периодонтальной ткани, но и минерализация его стенок. Особенно показательны опыты с инициацией образования соединительной ткани из белков кровяного сгустка, образующегося при стимуляции апикального кровотечения.

Современные методики обтурации позволяют производить коррекцию состояния зубов независимо не только от количества и особенностей строения их корней, но и от возраста и состояния организма пациента.