Хронический гранулирующий периодонтит в стадии обострения и ремиссии

Периодонтит представляет собой воспаление периодонта – соединительной ткани, находящейся между альвеолярной пластинкой и корнем зуба.

Гранулирующий (гранулированный) периодонтит – самая активная форма воспаления периодонта. В отличие от более стабильных и бессимптомных фиброзного и гранулематозного периодонтита, развивается динамично с непродолжительными периодами ремиссии и сильными обострениями.

Воспаление характеризуется генерацией грануляционной ткани, замещающей разрушенные участки дентина и альвеолы. Очаг деструкции нестабилен, склонен к увеличению. Воспалительный процесс распространяется на соседние зубы, челюсть, мягкие ткани щек и десны, доходя иногда до поверхности кожи лица или шеи.

Причины и механизм развития

Развитие гранулированного периодонтита происходит обычно вследствие инфекции, травмы или неудачного лечения пульпита или кариеса.

При инфекционном пути развития основную роль играет осложнение пульпита или кариеса. Бактерии (стрептококки, стафилококки и пр.) чаще всего проникают в периодонт из корневого канала с некротизированной пульпой. Возможен и маргинальный путь развития патологии – проникновение микроорганизмов в периодонт через край десны и связку зубов.

На вид простое травмирование зуба может вызвать серьезные осложнения

К травматическому периодонтиту приводит физическое воздействие на зуб. Например, вследствие удара, или же в случае неправильно установленной искусственной коронки или пломбы.

Медикаментозная причина развития болезни заключается в травмировании тканей эндодонтическими инструментами или воздействии на них агрессивными лекарствами – мышьяковистой пастой и пр.

Развитие гранулирующего периодонтита провоцируют плохой уход за ротовой полостью, неправильный прикус, некоторые болезни (сахарный диабет и пр.).

Развитие патологического процесса выражается в разрастании соединительной грануляционной ткани (обычно в верхушке корня), разрушении надкостницы, рассасывании дентина и цемента зуба, резорбции пластин альвеол. При распространении периодонтита на мягкие ткани десны и челюсти формируются абсцессы и свищи с выделением серозно-гнойного содержимого.

В общем виде развитие болезни идет в следующем направлении:

• расширение периодонтальной щели;
• образование соединительной ткани взамен разрушенных костных и тканевых структур;
• формирование гнойных кист.

Формы развития болезни: особенности симптоматики

По клинике и патоморфологии гранулирующий периодонтит бывает:

• острый;
• хронический в фазе ремиссии;
• хроническая в фазе обострения.

Симптомы и клиника гранулированного периодонтита определяются формой болезни.

Острое течение

Основным признаком острого процесса является длительная локализованная боль, сначала не очень сильная, затем более интенсивная, пульсирующая. Иррадиация боли свидетельствует о гнойной форме. Острое течение длится от нескольких суток до 2-х недель. Условно выделяют 2 стадии процесса:

1. Первая фаза. Воспаление характеризуется длительными ноющими болями, возрастающими при нажатии на пораженный зуб. Перкуссия фиксирует увеличенную чувствительность периодонта.
2. Вторая фаза. Переход болезни в экссудативную стадию. Распространяющийся серозно-гнойный инфильтрат вызывает отек мягких тканей, чувствительность и увеличение регионарных лимфоузлов. Воспаление проявляет себя сильными непрерывными болями, выраженной болезненностью при нажатии на зуб. Даже легкое касание его языком вызывает сильную боль. Появляется ощущение, что зуб выдвинулся из мягких тканей. Перкуссия крайне болезненна, имеет место иррадиация боли. Отмечается общее недомогание, возможно повышение температуры до 37-38 °C. Анализ крови фиксирует повышение СОЭ и лейкоцитоз. В то же время рентгенография изменений в периодонте не показывает.

На не сформированном зубе также может возникнуть нарыв и абсцесс

Хроническая стадия

Даже в хронической фазе гранулирующий периодонтит протекает динамично, с частыми обострениями и непродолжительными ремиссиями.

Период ремиссии

На фото гранулирующий (слева) и гранулематозный (справа) периодонтит

Болезнь проявляется периодическим не сильно выраженным дискомфортом или незначительными болевыми ощущениями, – распиранием, тяжестью, неловкостью. Отмечается гиперемия и вазопарез. Пальпация и перкуссия дискомфортные.

При хроническом периодонтите, время от времени, образуется гной, возникают фистульные ходы в прилежащие мягкие ткани, рот, кариозные полости. Происходит это чаще бессимптомно, но только в том случае, если гною есть куда беспрепятственно истекать. Если каналы перекрываются, например, остатками еды или само закрыванием фистулы, то гной накапливается, вызывает распирание тканей и усиление болей. При снижении иммунитета инфекция может распространяться далее, приводя к эскалации болезни.

Обострение

Обострения возникают при разрыве капсулы абсцесса, препятствии отвода гноя из зоны воспаления, ослаблении иммунитета.

Периодонтит в стадии обострения зачастую сопровождается свищем

Фистула может появиться в полости рта, на лице (подбородке, щеках, уголках глаз). Из устья фистулы выделяется экссудат. Впоследствии свищ затягивается рубцом.

Обострение сопровождается приступообразной, усиливающейся при термическом и физическом воздействии на зуб болью. Визуально наблюдается гиперемия, пастозность и припухлость десны. При прощупывании нижнечелюстных лимфоузлов со стороны пораженных зубов фиксируется их увеличение и небольшая болезненность. Больной зуб незначительно подвижен.

Во время обострения образуются зоны воспаления, из которых патогенные бактерии и продукты их метаболизма попадают в кровь, приводя к сенсибилизации организма. При отводе гноя интоксикация снижается,а болезнь переходит в бессимптомную стадию.

Закупоривание свища снова приводит к обострению и усилению интоксикации.

Постановка диагноза

Дифференциальная диагностика гранулированного периодонтита состоит в исключении гранулематозной и фиброзной формы болезни, актиномикоза лица, пульпита, челюстного остеомиелита, околокорневой кисты. Применяются следующие виды диагностики:

1. Клиническая. Как правило, осмотр выявляет разрушенный больной зуб с измененным цветом. Кариозная полость обычно имеет сообщение с каналом зуба. Значительных болей зондирование не вызывает, перкуссия может быть слегка болезненной. При надавливании на десну зондом она бледнеет, появляется углубление, сохраняющееся какое-то время после надавливания (вазопарез).
2. Рентгенография. Рентгеновское исследование незаменимо при дифференциальной диагностике. Рентгенограмма фиксирует затемненную зону разрежения пламеобразной формы в верхушке корня. Контуры затемнения нечеткие. Наблюдается увеличение периодонтальной щели, видна деструкция дентина и цемента.
3. Электроодонтометрия. Метод основан на тактильной и болевой реакции рецепторов пульпы в ответ на пропускаемый через нее электрический ток. При гранулирующем периодонтите возбудимость пораженной пульпы достигает 100 мкА и выше.

Фото-подборка рентген-снимков пациентов с диагностированным гранулематозным периодонтитом:

Методы лечения

Лечение гранулирующего периодонтита осуществляется оперативным (хирургическим) или эндодонтическим (терапевтическим) путем.

Хроническая стадия

Лечебные мероприятия включают следующие шаги:

• вывод из очага воспаления экссудата;
• устранение воспаленной инфицированной части – очистка канала от распавшейся пульпы и зараженного дентина;
• уничтожение патогенной флоры антисептиками, рассасывающимися антимикробными и противовоспалительными пастами, заложенными в корень зуба, в случае необходимости применяют сульфаниламиды, антибиотики широкого спектра, физиотерапию (ультразвук);
• проводятся мероприятия, обеспечивающие регенерацию и восстановление пораженных костных структур и периапикальных тканей;
• пломбирование каналов.

При необходимости осуществляется хирургическое вмешательство.

Период ремиссии

Применяется физиотерапия и местные противовоспалительные препараты комплексного действия. Назначаются витамины (преимущественно C и группы B), биогенные стимуляторы.

Стадия обострения

Производится обезболивание и осуществляется лечение как при хроническом течении.

Хирургическое лечение

Удаляются зубы:

• с сильным разрушением коронковой части;
• с большой подвижностью (III-IV стадии);
• при невозможности открыть канал из-за его искривления, сужения или обтурации просвета.

Предпочтение отдается операциям, которые позволяют сохранить зуб. К ним относятся:

• ампутация – удаление пораженного корня до перехода в коронку;
• гемисекция – обрезка корня многокорневого зуба вместе с коронкой;
• цистотомия – частичное удаление кисты;
• цистэктомия – полное удаление кисты;
• резекция верхушки корня – удаление зоны инфекции и воспаления.

Прогноз и профилактика

В 85% случаев правильное лечение гранулированного периодонтита приводит к полному восстановлению тканей и сохранению зуба в качестве функциональной единицы. При отсутствии лечения болезнь протекает с регулярными обострениями, заканчивающимися полным удалением зуба.

Профилактика предусматривает исключение факторов риска, к которым относятся:

• отсутствие надлежащего ухода за полостью рта;
• нелечение кариеса и пульпита;
• отложения зубного камня;
• курение (сигаретный дым приводит к образованию биопленки, в которой активно размножаются микроорганизмы).

Рекомендуется соблюдение диеты с увеличением в рационе растительной жесткой пищи, которая обеспечивает равное участие всех зубов в жевании. Регулярное посещение стоматолога помогает не допустить переход пульпита и кариеса в периодонтит.